わたらせ技能講習センタ

修了証　再交付・書替申込フォーム

氏名必須姓名

※正式名：公の機関が発行したパスポートや自動車免許証、在留カードに載っている文字と同じ表記で記入ください。

例）◯齋藤　廣　×斉藤　広
◯YASUKAWA　KENJI　×安川　ケンジ　←外国籍の方

フリガナ必須セイメイ

生年月日必須昭和平成西暦

生年月日必須

年月日

電話番号携帯とどちらか必須

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携帯電話電話とどちらか必須

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郵便番号（現住所）必須

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現住所必須都道府県市区町村地域・番地

郵便番号（送付先）

※現住所以外への送付をご希望の場合のみ、住所・勤務先名等を記入してください

郵便番号入力で住所自動読込(半角入力)

送付先都道府県市区町村地域・番地
※番地や勤務先名等の入力をお忘れなく

申請理由必須(複数可) 紛失盗難破損書替

旧姓欄書替の場合のみ

修了証必須(複数可)

※修了証（技能講習）と修了証（特別教育・安全衛生教育）のうち、1つ以上の講習を選択ください。（複数可）

修了証（技能講習）ﾌｫｰｸﾘﾌﾄ玉掛け床上操作式ｸﾚｰﾝ小型移動式ｸﾚｰﾝ高所作業車車両系（整地等）車両系（解体用）不整地運搬車ｶﾞｽ溶接

修了証（特別教育・安全衛生教育）ｱｰｸ溶接ｸﾚｰﾝ特別ﾛｰﾗｰ小型建機ﾁｪﾝｿｰ刈払機といしﾌｫｰｸ特別丸のこ等高所特別粉塵足場ｳｲﾝﾁ不整地特別低圧振動フルハーネスその他

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