受講者情報

講習内容：足利講習所 有機溶剤業務従事者 安全衛生教育 5/31

氏名必須

姓 名

※正式名：公の機関が発行したパスポートや自動車免許証、在留カードに載っている文字と同じ表記で記入ください。

例）◯齋藤　廣　×斉藤　広
◯YASUKAWA　KENJI　×安川　ケンジ　←外国籍の方

　

フリガナ必須

セイ メイ

生年月日必須

昭和 平成

生年月日必須

年 月 日

本籍必須

選択して下さい 日本 ブラジル イラン フィリピン アルゼンティン 中国 ペルー バングラデシュ パキスタン ボリヴィア共和国 韓国 ネパール パラグアイ ベトナム ボリビア エティオピア コロンビア インド タイ インドネシア 朝鮮 台湾 スペイン スリランカ チリ ウルグアイ アルゼンチン コスタリカ トルコ ウズベキスタン ポルトガル イスラエル イギリス エジプト ミャンマー ドミニカ共和国 その他

必ず選択ください 日本語(漢字)の読み書きができます 日本語(漢字)の読み書きができません

※通訳が必要です。通訳の名前・TELを入力ください
名前:
TEL:

Please push this button.

電話番号 携帯とどちらか必須

- -

携帯電話 電話とどちらか必須

- -

郵便番号 必須

 - 

郵便番号入力で住所自動読み込み

現住所 必須

都道府県 市区町村 地域・番地

当センタでの受講経験必須

ある なし

紹介者(事業所名)

紹介者(担当者名)

勤務先情報

会社名

担当者（部門）

担当者名

電話番号

- -

FAX番号

- -

郵便番号

 - 

郵便番号入力で住所自動読み込み

現住所

都道府県 市区町村 地域・番地

その他情報

連絡メールアドレス必須

ご予約後、自動返信メールをお送りします。"＠watarase-ginou.or.jp"を受信できるよう、設定をご確認願います。

確認のためもう一度入力してください。必須

通信欄
連絡事項など、自由にご入力ください。

記入にお間違いなければ確認ボタンを押してください。